民商法|保險契約復效之爭議

2020/12/29
民商法|保險契約復效之爭議
保險契約簽訂後因故停效,嗣要保人申請復效,保險公司得否要求被保險人接受於當初核保時並未要求的健康檢查?關於這個爭議的最高法院判決,被選為今年的具參考價值裁判......。

保險契約復效之爭議

  • 文 / 柳宿一

通過司法官考試、國立政治大學法律學系碩士班民法組

#關鍵字:保險契約之停效、申請復效、可保證明、拒絕復效申請、申請復效時要求健檢

 

前言

保險契約簽訂後因故停效,嗣要保人申請復效,保險公司得否要求被保險人接受於當初核保時並未要求的健康檢查?關於這個爭議的最高法院判決,被選為今年的具參考價值裁判。筆者於本文整理了原審法院與最高法院不同的見解,帶各位同學了解爭點所在。

 

案例事實

某甲以某乙為被保險人,與丙保險公司簽立人壽保險契約及健康保險,丙保險公司於承保時未要求乙體檢。嗣甲於101年間因家庭經濟壓力大未繼續繳費,導致契約停效,而甲又於103 7 24日申請復效,保險公司要求乙體檢,乙當日應其要求前往A診所複檢,保險公司根據體檢報告,認為乙之r-GT超過標準值10倍以上,已達拒保之程度,於103731日以雙掛號通知甲不同意復效。

 

本案爭點

保險公司於承保時未要求被保險人體檢,得否於復效申請時,要求被保險人再為體檢?

一、原審法院見解:保險公司於承保時未要求被保險人體檢,不得於復效申請時,要求被保險人再為體檢,保險公司以被保險人體檢未符承保標準為由,拒絕復效聲請,於法無據[1]

按保險契約效力停止後之恢復效力,因本質上仍屬原契約效力範圍所涵蓋,而非屬新契約之訂立,因此要保人毋需再為保險法第64條第1項據實說明義務之履行,保險人亦不得再引用該條文要求要保人重新履行據實說明義務。惟立法者修正保險法第116條第3項時,以保險學理上為防止逆選擇,於要保人申請保險契約效力恢復時賦予保險人危險篩選權,以避免道德危險之產生。如要保人於停效日起6個月後始提出恢復契約效力之申請,保險人得要求要保人提供被保險人之可保證明,且明定保險人除於被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,不得拒絕要保人復效。是實際上如認復效係以原契約延續作為前提時,判斷保險人之拒保程度,則可回歸於原保險契約訂立時,該危險狀態是否為保險人承保時之拒保程度,較為適宜。

系爭契約停效後,甲向丙保險公司申請復效已逾停效後起算6個月期間,依上開說明,甲應提出可保證明,除乙之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,丙保險公司不得拒絕其恢復效力。惟由於復效係原契約之延續,故系爭契約復效時,所謂「可保證明」之標準,不得超過承保時之承保標準,而系爭契約承保時,既未要求被保險人體檢,則丙保險公司於復效時要求被保險人體檢,並以體檢結果,作為評估被保險人之危險程度於法不合。就系爭契約,除非能證明有其他危險程度而達拒絕復效之事實,保險公司僅能接受甲之復效請求。

 

二、最高法院見解:法無限定應提出以備供審查資料之形式,保險人自可在審查之必要範圍內,要求要保人提出可供審查之相關資料。縱承保時未要求被保險人體檢,亦得於申請復效時,要求要保人提出被保險人之體檢資料。又所謂「危險程度有重大變更已達拒絕承保者」,應專指在「停效期間內」所發生之危險變更已達拒絕承保程度,且是否已達拒絕承保程度之標準,應以原保險契約成立時之審查標準為據[2]

     (一)保險人就其「拒絕復效權」之存在,應負舉證責任

按保險法第116條規定人壽保險契約效力之停止及恢復,係因此類保險通常具長期性契約關係,為維持要保人與保險人間之對價關係,並均衡保障要保人與保險人之契約利益,允許要保人於保險契約因未付保險費而效力停止後,得於一定期間內申請契約效力恢復,其於停效後6個月內申請者,保險人不得拒絕;逾6個月申請者,為避免道德危險之產生,賦予保險人危險篩選權,得要求要保人提出被保險人之可保證明,並限定其篩選之標凖,除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外,保險人不得拒絕復效。因此,要保人只需提出保險人所要求之可保證明,保險人如不同意復效,應證明其有正當原因事實得以拒絕。

(二)是否達拒絕承保之程度,應以原保險契約成立時之審查標準為據

又復效為原契約效力之恢復,屬原保險契約之繼續,非新保險契約之訂立,關於拒絕承保程度,即應以原保險契約成立時之審查標準為據,故所稱危險程度有重大變更已達拒絕承保者,應專指在停效期間內所發生之危險變更程度,依原保險契約成立時之審查標準,可拒絕承保而言,不包括本屬保險人所應承當於停效前已發生之危險。

(三)縱保險公司於承保時未要求被保險人體檢,於復效申請時,仍得要求被保險人再為體檢

審查標準與供審查資料之提出不同,申請復效之可保證明,僅係供保險人行使危險篩選權之資料,與保險契約訂立時,供保險人行使承保決定權之資料無關,法無限定各該應提出以備供審查資料之形式,保險人自可在審查之必要範圍內,要求要保人提出可供審查之相關資料。

(四)結論

本案中要保人甲申請復效,丙保險公司通知被保險人乙進行體檢,因r-GT超過標準值10倍以上,已達危險程度有重大變更程度,則其主張乙不具可保條件,似非全然無據,重點在於:

1.該變更是否在停效期間內發生?

2.其變更程度依原保險契約成立時之審查標準,是否可拒絕承保?

此攸關丙公司可否合法拒絕甲之復效申請,自有詳加調查研求之必要,原審法院遽以系爭契約承保時,未要求被保險人體檢,申請復效時,即不得以體檢結果,作為評估危險程度之依據,而為對丙公司不利之判決,自嫌速斷。因此,最高法院將原審判決廢棄發回更審。


[1] 臺灣高等法院臺南分院106年度保險上字第5號民事判決。

[2] 最高法院109年度台上字第261號民事判決。

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